Rytmus srdce

Rytmus srdce > Léčba > Fibrilace síní

Fibrilace síní

Léčba fibrilace síní je poměrně složitá a spočívá v řadě postupů, které by měly být voleny individuálně, podle formy fibrilace síní a podle aktuálního stavu nemocného (věk, přítomnost dalších chorob, příznaky arytmie atd.). Zásadní je, zda se lékař má snažit arytmii odstranit pomocí léků nebo pomocí jiných metod, případně zda je možno ji ponechat a kontrolovat léky pouze rychlost, s jakou se převádí na srdeční komory. To totiž určuje, zda pacient vnímá bušení srdce nebo jiné příznaky. Mnoho pacientů, zejména ve vyšším věku arytmii totiž vůbec nevnímá, a proto se ji nemusíme za každou cenu snažit léčit. Léčba totiž může přinášet řadu závažných nežádoucích účinků, a proto je třeba posoudit každý případ individuálně. Vzhledem k riziku vzniku krevní sraženiny je vždy nutno zajistit preventivní podávání léků proti srážení krve (buď aspirin nebo warfarin). Na to existují opět poměrně jednoznačná kritéria.

Antiarytmika

Léků, zvaných antiarytmika, je celá řada. V současnosti se považují za nejúčinnější propafenon, flekainid a amiodaron. Řada studií ukázala, že mohou potlačit arytmii až
v 70-80 % případů. Problémem je, že se účinnost léků po čase snižuje a mohou mít i nežádoucí účinky. Přesto je podávání léků prvním krokem, a teprve pokud selže podávání alespoň jednoho nebo dvou léků, je možno uvažovat o jiných metodách léčby. U nemocných s málo častými epizodami fibrilace síní, která sama nekončí, lze použít strategie „pilulky v kapse“. Označuje se tak jednorázové podání vyšší dávky určitého antiarytmika, které v nemocnici opakovaně přerušilo u daného pacienta fibrilaci síní. Pacient si poté při recidivě vezme určenou dávku léku, vyčká požadovaného efektu a po přerušení arytmie již v léčbě nepokračuje.

Katetrizační ablace

Jinou metodou léčby je především tzv. katetrizační ablace, při které se do srdce zavedou vpichem do cév v třísle a na krku ohebné nástroje, kterým říkáme katétry. Ty mohou snímat elektrické signály, stimulovat srdce a pomocí ablačního katétru lze aplikovat do srdce vysokofrekvenční proud, který zahřívá tkáň, až dojde k jejímu zničení. Zatímco odstranění jiných arytmií pomocí katetrizační ablace je poměrně jednoduchý výkon, kdy se spálí jedno ložisko, ve kterém arytmie vzniká, nebo se přehradí cesta kroužení elektrického vzruchu, u fibrilace síní je katetrizační odstranění velmi složité. Je to dáno povahou fibrilace síní, neboť v síních krouží několik elektrických okruhů, které se neustále mění, a tak nelze určit jeden stálý cíl pro ablaci. Ale i fibrilace síní je obvykle spouštěna z jednoho nebo několika málo zdrojů (ložisek elektrické aktivity). Tato spouštěcí místa bývají ve svalovině obklopující plicní žíly v levé síni. Proto je základem katetrizační ablace obkroužení ústí plicních žil pomocí série drobných spálenin. Tak dojde k izolaci spouštěcích ložisek a arytmie nemůže vzniknout, což dobře funguje u záchvatovité formy. U perzistující formy arytmie je obvykle potřeba doplnit ještě určité linie spálenin v levé nebo pravé síni.

Pravděpodobnost recidiv arytmie je po úspěšném prvním výkonu 20-30 %. Proto se musí
u těchto nemocných výkon opakovat. Existuje celá řada technických modifikací katetrizační ablace. Zkouší se použití speciálních balónkových katétrů, které se zavedou postupně do každé z plicních žil a umožní provedení elektrické izolace najednou po celém obvodů cévy. Používají k tomu buď mražení (kryobalónek) nebo laser.

Pro katetrizační ablaci se používá složitý systém, který přenáší na dálku pohyb ruky operatéra na hrot katétru zavedeného v srdci pacienta. Jeden takový systém pracuje s ohebným katétrem, který se pohybuje díky změnám magnetického pole okolo pacienta. Jiný systém pracuje pomocí soustavy dvou zavaděčů, které jsou do sebe zasunuty a uvnitř nich se nachází ablační katétr. To umožňuje velmi přesné ovládání katétru a udržení kontaktu se svalovinou. Proto výkon trvá kratší dobu a snižuje se výrazně i nutnost používání rentgenového záření k sledování polohy katétru. Výkon trvá minimálně dvě hodiny, obvykle okolo tří až čtyř hodin. U dlouhotrvající arytmie může výkon trvat šest i více hodin. Česká republika patří mezi pionýry v zavádění roboticky navigované ablace fibrilace síní.

U některých pacientů, zejména pokud mají řadu jiných chorob jako je závažné srdeční selhání s výrazně zvětšenou levou síní, je možné provést jednoduché katetrizační přerušení vedení mezi síněmi a komorami. Poté musí být naimplantován kardiostimulátor, který ovládá činnost srdce. U nemocných se srdečním selháním se dnes stimulují obě komory po zavedení dvou elektrod do pravé i levé komory. Při tomto způsobu se sice neodstraní fibrilace síní, ale zabrání se jejímu převodu na komory a kardiostimulátor reguluje pouze komorovou frekvenci. Studie prokázaly, že tato metoda vede k odstranění příznaků fibrilace síní a k zlepšení kvality života nemocných.

Chirurgická ablace se provádí buď při operaci z jiného důvodu jako je náhrada chlopně a k tomu se doplní na otevřeném srdci izolace plicních žil nebo doplnění o oblační linie. Provádí se to pomocí radiofrekvenčního proudu nebo pomocí mrazení. Existují ale i metody, kdy se dá provést ablace fibrilace síní na běžícím srdci jako samostatný výkon. Výkon se dělá buď z malého řezu na hrudníku nebo za videothorakoskopické kontroly, kdy se do hrudníku zavedou 3 trubice o průměru okolo 1 cm a pomocí speciální optiky, která dovolí zobrazení tkáně se zavede okolo plicních žil speciální katetr. Tím se poté provede ablace pomocí radiofrekvenčního proudu nebo mikrovln. Zkušeností s touto formou ablace je však málo a vyžaduje celkovou anestezii, protože jde o chirurgický výkon. To je hlavní rozdíl od katetrizační ablace, která se provádí v místním znecitlivění , pouze z vpichů do třísel.

Komplikace při katetrizační ablaci

Katetrizační ablace je složitý invazivní výkon, který zahrnuje celou řadu kroků. Proto má určitá rizika komplikací. Samozřejmě, čím více provádí pracoviště výkonů, tím méně komplikací hrozí. Avšak i na nejlepším pracovišti se v malém procentu vyskytnout mohou. Podle celosvětového průzkumu může činit počet komplikací až 6 %, na špičkových pracovištích je jejich výskyt na úrovni 1-2 %.

Může dojít ke krvácení z třísla, vzniku krevní sraženiny s mozkovou příhodou, porušení stěny srdeční s krvácením okolo srdce (tzv. tamponáda) nebo krvácením do hrudníku. Jiné komplikace jsou extrémně vzácné. Zahrnují poškození stěny jícnu za levou síní se vznikem píštěle mezi jícnem a síní, dočasné ochrnutí jícnu nebo bránice a zúžení některé z plicních žil. Vzhledem k tomu, že i arytmie sama je provázena komplikacemi, je vždy nutno volit menší zlo. Katetrizační ablace však přináší možnost úplného vyléčení nemocného.

Partnerské organizace:
  • #
  • #
  • #
  • #